Ky rrëzim i avionit duhet të shërbejë si një paralajmërim për pilotët kudo në lidhje me një sërë temash, duke përfshirë procedurat e nisjes, rreziqet e fluturimit në natë , fluturimin e kontrolluar në terren , largimet VFR / IFR dhe rolin e specialistëve të shërbimit të fluturimit në ofrimin e udhëzimeve të pilotëve dhe këshillave për fluturimit.
Sipas raportit të aksidenteve të NTSB , avioni Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (një version më i vjetër i Hawker 800) u rrëzua në një mal pas ngritjes nga Aeroporti Komunal Brown Field më 16 mars 1991. Dy pilotët dhe tetë udhëtarë në bord u vranë, duke përfshirë shtatë anëtarë të grupit dhe një menaxher nga grupi superstar i vendit Reba McEntire. McEntire, së bashku me burrin e saj, i cili ishte edhe menaxheri i saj, kishte vendosur të kalonte natën në San Diego para se të fluturonte në mëngjes.
Fluturimi do të operohej në një plan fluturimi instrumentesh nga Fusha Brown, e vendosur vetëm jashtë hapësirës ajrore të klasit B të San Diego, në Amarillo, Teksas, e cila do të shërbente si ndalesë e karburantit përpara se të vazhdonte.
Çuditërisht, piloti foli specialistit të shërbimit të fluturimit jo një herë, por tri herë në një përpjekje për të kuptuar se si të largohet më së miri nga aeroporti.
Gjatë bisedës së parë me specialistin e shërbimit të fluturimit, piloti paraqiti një plan fluturimi IFR. Ishte rreth orës 11:20 kohë lokale, dhe piloti pyeti për nisjen e aeroportit nën VFR dhe marrjen e pastrimit të tij IFR herë në ajër.
Njëherë e pyeti pilotin nëse ai njihte procedurën e nisjes dhe piloti tha: "Jo, jo me të vërtetë." Specialisti i shërbimit të fluturimit u përpoq pastaj të kërkonte procedurat e nisjes për të transmetuar informacionin tek piloti dhe atje ishte pak konfuzion se ku do të gjendej procedura. As piloti, as brezi i vogël nuk ishin në gjendje t'i gjenin shpejt. Piloti përfundimisht përcaktoi se ai do të shikonte procedurën në skemat e qasjes vetë.
Rreth orës 23:53 piloti e thirri sërish specialistin e shërbimit të fluturimit dhe raportoi se ai nuk ishte në gjendje të gjejë procedurën standarde të nisjes së instrumentit të referuar nga specialist. Gjatë bisedës u diskutua se SID ishte vendosur në seksionin STAR (terminalet e terminalit standard) të librit të procedurave të terminalit, dhe procedurat u lexuan te piloti. Piloti tha se ishte e nevojshme dhe thirrja telefonike mbaroi.
Një telefonatë e tretë u bë në stacionin e shërbimit të fluturimit në orën 12:28 të pilotit dhe këtë herë piloti pyeti përdorimin e një procedure nisjeje IFR që do ta çonte atë në kufirin ajror të hapësirës së klasit B. Piloti e dinte që duke përdorur procedurën standarde të nisjes së instrumentit si pilot VFR, ai potencialisht do të ishte në hapësirën ajrore të klasit B përpara se të merrte pastrimin e tij, gjë që do të ishte problematike pasi që kërkohet një zhdoganim për të hyrë në hapësirën ajrore të klasës B.
Gjatë telefonatës së fundit, piloti pyeti specialistin për atë procedurë, duke i kujtuar atij se ai ka ndërmend të largohet nga VFR dhe sugjeron që ai ndoshta duhet të largohet vetëm në verilindje dhe të qëndrojë VFR nën 3.000 këmbë. Të shkurtër ranë dakord, duke thënë "Po, sigurisht, kjo do të jetë mirë."
As specialisti i shërbimit të fluturimit as pilot nuk kanë marrë parasysh terrenin në rritje në lindje të aeroportit, dhe asnjëra prej tyre nuk vuri në dukje se lartësia minimale e sektorit (MSA) në lindje të aeroportit, në drejtim të nisjes ishte 7,600 metra - 3.000 këmbë lartësi se piloti zgjodhi për të fluturuar. Lartësia minimale e sigurt e VFR për atë sektor të caktuar ishte 6,900 metra.
Piloti u nis me pistën 8 në Fusha e Brownit në orën 1:41. Koha në një aeroport afër ishte raportuar të jetë i qartë, shikueshmëria ishte të paktën 10 milje dhe erërat ishin të qeta.
Dëshmitarët raportuan se retë mund të kishin qenë afër 4,000 këmbë rreth zonës së aksidentit. Vetëm një minutë pas fluturimit, aeroplani kontaktoi objektin e kontrollit të afrimit për të kërkuar pastrimin e IFR dhe iu tha se pastrimi i tij kishte dalë jashtë, por në gatishmëri dhe kontrolluesi do ta kthente atë në sistem. Aeroplani u rrëzua në malet San Isidro në një lartësi prej rreth 3300 metra vetëm pak çaste pasi u caktua një kod i zhurmshëm nga ATC. Kulmi i vargmalit, sipas seksionit VFR, ulet rreth 3.550 metra.
Sipas hetuesve, krahu i aeroplanit goditi majën e malit, dhe ai kërceu disa herë, duke shpërndarë rrënojat në një zonë të gjerë. Raporti i NTSB-së zbuloi se shkaku i mundshëm i aksidentit është: "Planifikimi i papërshtatshëm / vendimi i pilotit, dështimi i pilotit për të mbajtur lartësinë dhe pastrimin e duhur në terren malor dhe dështimi i autopilotit për të monitoruar në mënyrë adekuate progresin e fluturimit. Faktorët që kanë të bëjnë me aksidentin ishin: informacioni i pamjaftueshëm i terrenit i ofruar nga specialist i shërbimit të fluturimit gjatë konferencës përpara nisjes së avionit, pasi piloti pyeti për një largim të ultë të lartësisë, errësirës, terrenit malor, mungesës së familjes së pilotit me zonën gjeografike dhe mungesës së kopilotit familjaritet me avionin ".
Ky aksident është një përrallë paralajmëruese për të gjithë pilotët që të jenë vigjilentë kur largohen ose VFR ose IFR gjatë natës, veçanërisht në territorin e panjohur. Sikur këta pilotë të merrnin kohë për të marrë një pastrim IFR në terren, ose të merrnin një moment për të hedhur një vështrim në lartësinë minimale të sektorit (MSA) në një skeme IFR ose tabelë nisje ose një tabelë VFR mund të ketë kursyer 10 jetë atë natë.
Pas aksidentit, hetuesit intervistuan operatorin e avionit për të provuar se pse pilotët nuk ishin në dijeni të terrenit përreth, madje edhe pas fluturimit në aeroport gjatë orëve të ditës. Sipas këtij raporti nga flightsafety.org, hetuesit kërkuan pronarin e shitjeve të avionëve Duncan, i cili ishte duke operuar avionin, nëse pilotët kishin tabela seksionale VFR me ta. Përgjigjja, ndoshta jo e habitshme, është ndoshta përfaqësuese e një kulture të pakujdesshme të sigurisë: "Ky është një veshje e çmendur, nuk kemi tabela VFR".